Auxílio-doença negado na perícia: como recorrer

Por que o INSS nega o auxílio-doença

O INSS nega o auxílio-doença por três motivos principais: a perícia não reconhece a incapacidade, você não tem a qualidade de segurado ou a carência, ou a documentação médica não convence o perito. Saber em qual deles o seu caso caiu é o primeiro passo para recorrer com chance real.

O motivo mais comum é a frase "não constatada a incapacidade laborativa". Ela quer dizer que o perito do INSS examinou você e concluiu que a sua doença não impede o trabalho, mesmo que você sinta dor ou esteja em tratamento. É uma decisão sobre a sua capacidade de trabalhar, não sobre a existência da doença.

O segundo motivo é a falta de qualidade de segurado ou de carência. O auxílio-doença exige, em regra, 12 contribuições mensais antes do afastamento. Há isenção dessa carência para acidentes de qualquer natureza e para algumas doenças graves previstas em lista oficial, como neoplasia maligna e cardiopatia grave.

O terceiro motivo é a documentação médica insuficiente. Quando você chega à perícia sem laudo, sem exames recentes ou com papéis que não falam da sua limitação para o trabalho, o perito tem pouco material para reconhecer a incapacidade. Esse é um ponto que dá para corrigir antes de recorrer.

Como ler o motivo da negativa

O motivo da negativa está na carta de indeferimento e na comunicação de decisão, que você abre no aplicativo ou site Meu INSS. Ler esse documento com calma mostra qual dos três caminhos faz sentido para você.

No Meu INSS, procure o pedido na opção "Consultar pedidos" e abra a "carta de concessão ou indeferimento". Ali aparece o número do benefício, a data da decisão e o motivo em texto. Guarde o documento e anote a data em que você tomou ciência, porque é dela que corre o prazo do recurso.

A tabela abaixo liga cada motivo ao caminho mais indicado. Ela serve de guia, mas a decisão final depende da análise do seu laudo e do seu histórico de contribuições.

Se a dúvida continuar, a leitura da carta de indeferimento por quem conhece os códigos do INSS evita que você escolha o caminho errado e perca tempo.

Caminho 1: pedido de prorrogação

O pedido de prorrogação serve para quem já recebia o auxílio-doença e sente que ainda está incapaz quando o benefício vai acabar. Ele só vale enquanto o benefício está ativo, nos 15 dias antes da data prevista para a cessação.

Toda concessão do auxílio-doença vem com uma data de cessação, a chamada alta programada. Se você chega perto dessa data e ainda não pode trabalhar, peça a prorrogação pelo Meu INSS dentro daquela janela de 15 dias. O INSS marca uma nova perícia e o benefício continua até essa avaliação.

Quando o prazo da prorrogação já passou, ou quando o pedido inicial foi negado logo na perícia, esse caminho não se aplica. Aí entram o recurso e a ação judicial, que explico a seguir. Vale também conferir o nosso guia sobre o o que fazer depois da alta do INSS.

Se o seu pedido ainda nem passou pela perícia, entender como funciona o benefício ajuda a se preparar. Veja a página sobre como funciona o auxílio-doença do INSS, do pedido à negativa.

Caminho 2: recurso em 30 dias

O recurso administrativo é o pedido de revisão da negativa dentro do próprio INSS, julgado pelo Conselho de Recursos da Previdência Social. O prazo é de 30 dias, contados da data em que você tomou ciência da decisão.

O recurso é feito pelo Meu INSS e vai primeiro para uma Junta de Recursos, formada por representantes do governo e dos segurados. Esse colegiado é independente do perito que negou o seu pedido, por isso o olhar sobre o seu caso costuma ser diferente. A junta pode pedir uma nova avaliação médica antes de decidir.

A grande vantagem do recurso administrativo é não ter custo e não exigir que você entre na Justiça de imediato. A desvantagem é o tempo: a análise pode levar meses. Entenda melhor como funciona o recurso administrativo contra o INSS e os seus prazos.

Para o recurso dar certo, não basta repetir o mesmo pedido. É preciso juntar um laudo médico atualizado, que aponte a doença, a limitação para o trabalho e o tempo provável de afastamento. Quanto mais o documento falar a língua da perícia, maior a chance de a incapacidade ser reconhecida.

Caminho 3: ação judicial com perícia judicial

A ação judicial leva o seu caso à Justiça Federal, onde um perito do juízo faz uma nova perícia, independente do INSS. Esse perito é escolhido pelo juiz e não tem vínculo com quem negou o pedido, o que muda bastante a análise.

A maioria dessas ações corre no Juizado Especial Federal, criado para causas previdenciárias de menor valor, com menos formalidade e sem custas iniciais na maioria dos casos. No processo, o juiz determina a perícia judicial, e é o laudo desse perito que costuma pesar mais na decisão final.

Quando a doença é grave e a espera coloca a sua subsistência em risco, dá para pedir uma tutela de urgência, que é a liberação do benefício antes do fim do processo. O juiz concede quando enxerga, já no começo, a prova da incapacidade e o risco de dano. Veja como funciona a ação judicial contra o INSS na Justiça Federal.

A tabela abaixo compara o recurso e a ação judicial nos três pontos que mais contam na hora de decidir: prazo, onde o pedido tramita e quem faz a perícia.

Não existe um caminho melhor para todos. O recurso pode resolver casos de documentação fraca; a ação judicial tende a ser mais forte quando a perícia do INSS ignorou laudos claros. A escolha depende do motivo da negativa e das suas provas.

Documentos e laudos que fortalecem o caso

O que decide um pedido de auxílio-doença é a prova da incapacidade, e ela vive nos seus documentos médicos. Um laudo bem escrito, com exames e o CID da doença, muda o resultado tanto no recurso quanto na ação judicial.

Reúna um laudo do seu médico assistente, atual, que descreva a doença, as limitações para o seu trabalho e o tempo estimado de afastamento. Junte os exames que comprovam o diagnóstico, os relatórios de internação ou de cirurgia e os receituários do tratamento em andamento.

O que o laudo precisa mostrar

Um bom laudo traz o CID da doença, a data de início, o que você não consegue mais fazer e por quanto tempo. Ele deve ligar a doença à sua atividade: o que uma costureira não pode fazer é diferente do que um pedreiro não pode fazer.

O nexo entre doença e trabalho

Quando a doença vem do trabalho ou de um acidente, o nexo entre a lesão e a atividade pode abrir caminho para benefícios como o auxílio-acidente, além de dispensar a carência. Por isso vale guardar a comunicação de acidente de trabalho e tudo que ligue a doença à sua função. Prepare-se para a avaliação com o nosso guia sobre como se preparar para a perícia do INSS.

Checklist antes de recorrer

Antes de escolher o caminho, confira estes seis pontos. Eles evitam a perda de prazo e reforçam a prova da sua incapacidade.

• Baixe a carta de indeferimento no Meu INSS e anote o motivo e a data da ciência.
• Confira no CNIS se você tem a qualidade de segurado e a carência de 12 contribuições.
• Veja se a sua doença está na lista de isenção de carência, no caso de doença grave ou acidente.
• Peça ao seu médico um laudo atualizado, com o CID e a limitação para o seu trabalho.
• Separe exames, receitas e relatórios que comprovem o diagnóstico e o tratamento.
• Guarde o prazo de 30 dias do recurso e decida entre o caminho administrativo e o judicial.

Se a documentação está completa mas a perícia insiste na negativa, costuma ser a hora de levar o caso à Justiça. Em caso de dúvida, a leitura da sua carta e do seu laudo por quem atua na área mostra onde você tem mais força.

Perguntas frequentes sobre o auxílio-doença negado

Estas são as dúvidas mais comuns de quem teve o auxílio-doença negado, com respostas diretas.